护理诊断部分

　　一、护理诊断的概念：是有关个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标(预期结果)选择护理措施的基础。

　　二、护理诊断的组成：

　　1.名称是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。

　　(1)现存的：健康资料显示目前存在的健康问题。

　　(2)潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为："有……危险".

　　(3)可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为："有……可能".

　　(4)健康的：是对个体、家庭或社区具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为："潜在的……增强"，"执行……有效".

　　2.定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。

　　3.依据：是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征及有关病史。

　　(1)主要依据：做出特定诊断必须具备的症状或体征。

　　(2)次要依据：做出特定诊断可能存在的症状或体征。

　　4.相关因素：是使护理诊断成立和维持的原因或情景。

　　三、护理诊断的陈述方式：

　　1.三部陈述法——护理诊断名称(P)+相关因素(E)+临床表现(S);多用于现存的护理诊断。

　　2.二部陈述法——护理诊断名称(P)+相关因素(E);用于"有……危险"的护理诊断。

　　3.一部陈述法——护理诊断名称(P);用于健康的护理诊断。

　　四、书写护理诊断注意事项

　　1.一个护理诊断只针对一个健康问题。

　　2.护理诊断须采用规范的名称。

　　3.护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。

　　4.相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用"与……有关".若无法确定相关因素时可写"与未知因素有关".

　　5.确立知识缺乏的诊断，可陈述"知识缺乏：缺乏……方面的知识".

　　五、合作性问题-潜在并发症：医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。陈述方法为："潜在并发症：……".

　　六、护理诊断与医疗诊断的区别

　　1.研究的对象不同——前者是对个体、家庭或社区的健康问题或生命过程反应的判断;后者是对个体病理生理变化的临床判断。

　　2.描述的内容不同——前者的描述随病人的反应变化而变化;后者在病程中保持不变。

　　3.决策者不同——前者是护理人员，后者是医疗人员。

　　4.职责范围不同——前者属于护理职责范围内，后者属于医疗职责范围内。