作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-6-7
病例分析1
［病例摘要］男性，30岁，半小时前因车祸（车速180kg/h）发生闭合性胸部损伤
既往体健：无心肺疾疾患。
查体：Bp90/80mmHg，呼吸急促，40次/分，脉搏整130次/分。神清合作，痛苦状，呼吸困难，浅弱，脉搏快弱，有奇脉，颈静脉怒张，充盈明显，气管正中，双肺呼吸音清晰，叩清，无罗音，心律整，心音遥远，未闻及病理性杂音。腹部及四肢大致正常，无病理反射引出。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.心包堵塞（血心包）
2.心脏破裂（不能除外心包堵塞型）
（二）诊断依据
BECK三联症（静脉压升高，BP下降，脉细快）4分
二、鉴别诊断（5分）
1.心脏损伤：心前区疼痛，似心梗样表现，EKGST、T波改变，心律失常，CPK-MB上升，LDH1上升，LDH2上升，UCG改变
2.心脏破裂：多见穿透伤，低血容量休克，血胸型。心包堵塞型少见。快速休克死亡
3.大血管破裂：进行性出血，快速死亡
4.室间隔破裂、瓣膜、乳头肌损伤：有杂音，急性心衰征，超声心动图可确诊
三、进一步检查（4分）
1.EKG：磷酸肌酸激酶-同功酶（CPK-MB）和酸脱氢酶
2.超声心动图
3.胸大片正侧位CT
4.心包穿刺（最主要，既是诊断又是抢救治疗的第一步）
四、治疗原则（3分）
1.抗休克治疗，输血、输液、镇静、止痛、吸O2
2.心包穿刺，心包引流
3.尽早开胸探查（CVP16cmHrO以上。升压药，扩张血管药，输血输液抗休克无效时，或心包持续进行性出血者）
4.抗生素防治感染
病例分析2
［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天
2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L。尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断急性重症胰腺炎
（二）诊断依据
1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
4.既往有胆结石史
二、鉴别诊断（5分）
1.溃疡病急性穿孔
2.急性肠梗阻
3.急性胃炎
4.慢性胆囊炎急性发作
三、进一步检查（4分）
1.腹部B超和CT扫描
2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
4.血气分析、血清正铁白蛋白
5.肝肾功能
四、治疗原则（3分）
1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）
3.抗生素
4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
5.必要时手术治疗
病例分析3
［病例摘要］男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时
患者骑摩托车撞车，右下胸及上腹部受车把直接撞击后，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围增大，以右侧为著。2小时来有口渴，心悸和轻度烦燥不安既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压史。
查体：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜稍苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹均有压痛和肌紧张，以右上腹最著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（+）。肠鸣音甚弱。
化验：Hb92g/L，WBC12×109/L.腹部平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断闭合性腹部损伤：肝破裂
（二）诊断依据
1.右上腹暴力撞击史
2.右上腹持续腹痛，向右肩放射
3.有腹膜刺激体征和移动性浊音
4.血红蛋白偏低
二、鉴别诊断（5分）
1.单纯腹壁和胸壁挫伤
2.空腔脏器损伤（胃十二指肠或胆囊）
3.肋骨骨折
三、进一步检查（4分）
1.B超探测肝膈面及小肠间隙
2.腹腔穿刺或灌洗，有无血液或含有胆汁
3.胸片
四、治疗原则（3分）
1.注意病情发展，必要时输血
2.开腹探查、止血、缝合裂口、清洗腹腔
备注：B超示肝右叶部膈面有液性团块，肠间隙增宽
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