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2013年助理执业医师实践技能病例分析题七
作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期:2013-6-7
  病例分析1
  [病例摘要]男性,35岁,头晕、乏力伴出血倾向半年,加重1周
  半年前无诱因开始头晕、乏力,间断下肢皮肤出血点,刷牙出血,服过20多剂中药不见好转,1周来加重。病后无鼻出血和黑便,二便正常,进食好,无挑食和偏食,无酱油色尿,睡眠可,体重无变化。既往体健,无放射线和毒物接触史,无药敏史。
  查体:T36℃,P100次/分,R20次/分,BP120/70mmHg,贫血貌,双下肢散在出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,舌乳头正常,胸骨无压痛,心肺无异常,肝脾未触及,下肢不肿。
  化验:Hb45g/L,RBC1.5×1012/L,网织红细胞0.1%,WBC3.0×109/L,分类:中性分叶30%,淋巴65%,单核5%,plt35×109/L,中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率80%,积分200分,血清铁蛋白210μg/L,血清铁170μg/dl,总铁结合力280μg/dl,尿常规(-),尿Rous试验阴性。
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断全血细胞减少:慢性再生障碍性贫血可能性大
  (二)诊断依据
  1.病史:半年多贫血症状和出血表现
  2.体征:贫血貌,双下肢出血点,肝脾不大
  3.血象:三系减少,网织红细胞减低,白细胞分类中淋巴细胞比例增高1分
  4.NAP阳性率和积分均高于正常,血清铁蛋白和血清铁增高,而总铁结合力降低,尿Rous试验阴性
  二、鉴别诊断(5分)
  1.骨髓增生异常综合征(MDS)
  2.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)1分
  3.急性白血病4.巨幼细胞性贫血
  三、进一步检查(4分)
  1.骨髓穿刺或活检
  2.骨髓干细胞培养
  3.糖水试验和Ham试验以除外PNH1分
  4.肝肾功能以利于治疗(肝功异常不能用雄性激素)
  四、治疗原则(3分)
  1.对症治疗:如成分输血,造血生长因子
  2.针对发病机理给药:①针对干细胞:雄性激素,输脐带血,有条件可考虑骨髓移植;②改善微循环:654-2,一叶秋碱,硝酸士的宁(选一种);③抑制免疫:强的松,左旋咪唑1.5分
  3.中医中药:辩证施治

  病例分析2
  [病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
  半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
  查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
  化验:血Hb130g/L,WBC6.8×109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:4.0mmol/L,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  1.急性一氧化碳中毒
  2.高血压病I期(1级,中危组)
  (二)诊断依据
  1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒城市网,无其他中毒证据
  2.高血压病I期(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
  二、鉴别诊断(5分)
  1.脑血管病
  2.其他急性中毒:安眠药等中毒
  3.全身性疾病致昏迷:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
  三、进一步检查(4分)
  1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
  2.血气分析
  3.脑CT
  四、治疗原则(3分)
  1.吸氧,有条件高压氧治疗
  2.防治脑水肿、改善脑组织代谢
  3.对症治疗:保证气道通畅,防止误吸,预防感染
  4.防治并发症和预防迟发性神经病变
  病例分析3
  [病例摘要]男性,15岁,因高热、头痛、频繁呕吐3天,于1月10日来诊
  患者3天前突然高热达39℃,伴发冷和寒战,同时出现剧烈头痛,频繁呕吐,呈喷射性,吐出食物和胆汁,无上腹部不适,进食少,二便正常。既往体健,无胃病和结核病史,无药物过敏史,所在学校有类似病人发生。
  查体:T39.1℃,P110次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg,急性热病容,神志清楚,皮肤散在少量出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,咽充血(+),扁桃体(-),颈有抵抗,两肺叩清,无罗音,心界叩诊不大,心率110次/分,律齐,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿,Brudzinski征(+),Kernig征(+),Babinski征(-)
  化验:血Hb124g/L,WBC14.4?109/L,N84%,L16%,plt210?109/L,尿常规(-),大便常规(-)
  [分析]
  一、诊断及诊断依据(8分)
  (一)诊断
  流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大
  (二)诊断依据
  1.冬春季节发病(1月10日),当地有本病发生(学校有类似病人)
  2.急起高热,剧烈头痛,频繁喷射性呕吐,皮肤出血点和脑膜刺激征
  3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高
  二、鉴别诊断(5分)
  1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
  2.结核性脑膜炎
  3.病毒性脑膜炎
  三、进一步检查(4分)
  1.腰穿:测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)
  2.血培养或皮肤瘀点涂片
  3.胸片除外肺炎和结核
  四、治疗原则(3分)
  1.病原治疗:尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物,首选大剂量青霉素,并可应用氯霉素及三代头孢菌素
  2.对症治疗:(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药

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