作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-4-24
1.病史采集
（1）现病史
1）针对咯血的问诊：主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量小，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。
2）相关鉴别问诊：①伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现为反复发作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩；②伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状；③伴胸痛常见于肺梗死；④伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等；⑤大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病以及咯血引起窒息；⑥伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病和系统性红斑狼疮；⑦伴皮肤或内脏出血常见于出血性疾病；⑧伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。
3）诊疗经过问诊：①患病以来是否曾到医院就诊，作过哪些检查？如胸片、胸部CT、血气分析、支气管镜检查等；②治疗和用药情况，疗效如何？
4）患病以来的一般情况问诊。
（2）相关既往及其他病史问诊
1）既往史：有无慢性呼吸系统疾病史（慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等）；有无心脏病和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。
2）个人史和家族史：有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。女性应询问月经量和时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。
2.体格检查
1）首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。后鼻道出血量大时，可以见到咽后壁的血流。
2）皮肤黏膜有无出血、发绀。详细的肺脏、心脏和腹部体检。有无下肢水肿。有无杵状指。
3.辅助检查
1）检查血小板计数和出凝血功能：排除血液系统疾病。
2）胸部X线片BCT：对于明确咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用，如支气管扩张、肺部空洞和二尖瓣狭窄等多数可以通过胸部X线片进行诊断或为诊断提供重要线索。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张，高分辨CT（HRCT）是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT肺动脉造影。疑诊支气管动脉畸形时可进行支气管动脉造影，同时可栓塞相关血管达到止血的目的。
3）支气管镜检查：对于小量到中等量咯血，支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。
4）血液免疫学检查：系统性疾病引起的咯血伴呼吸困难需要检查自身抗体，如抗核抗体（ANA）阳性见于SLE，中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜抗体阳性见于抗肾小球基底膜病等。
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