作者:城市网 来源:城市网学院 更新日期：2013-3-30
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道或胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血，大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％，主要表现为呕血和（或）黑便。常伴有急性周围循环衰竭。这是临床常见的急症，目前死亡率仍较高，应引起医护人员足够重视。
一、病因和发病机制
（一）上胃肠道疾病
1.胃十二指肠疾病
消化性溃疡为最常见，急性糜烂性出血性胃炎（包括服用非甾体抗炎药物和嗜洒引起的急性胃黏膜损害），其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等；
2.食管、空肠疾病 可见食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、空肠克隆病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。
（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂
1、肝硬化。
2.门静脉炎、门静脉血栓形成或受邻近肿块压迫而致门静脉阻塞等。
（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病
1、胆道出血可见胆管或胆囊结石、癌瘤、胆道蛔虫病等。
2.胰腺疾病累及十二指肠如胰腺癌等。
（四）全身性疾病
1.血液病 可见白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、弥散性血管内凝血及血有病。
2.应激性溃疡 可见肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外、大手术后、烧伤、败血症、休克等引起的应激状态。
3.其他 尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等
二、临床表现
1.呕血与黑粪
出血部位在幽门以下者多只表现为黑粪，在幽门以上者为呕血、黑粪常兼有，但是在出血量小、出血速度慢者也常仅见黑粪。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑粪呈柏油样，与血红蛋白含有的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁有关。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色。
2.失血性周围循环衰竭
急性周围循环衰竭的程度与出血量及出血速度有关。若出血量较大；且速度快者循环血容量可迅速减少；导致心排血量降低，可出现一系列表现，如头晕、心悸、出汗、脉细数、血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁不安或意识不清，少尿或无尿者应警惕并发急性肾功能衰竭。
3.氮质血症
血尿素氮常增高，此称为肠性氮质血症，其原：因主要是大量血液进入肠道，血液中蛋白质被消化吸收引起，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24~48h可达高峰，3-4d后可降至正常。
4.发热 在上消化道大量出血被控制后，多数病人出现低热，一般不超过38.5度，可持续3~4d。
5.血象变化
出血24h内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐降至正常。白细胞计数也可暂时增高，血止后2—3d既恢复正常。出血者伴脾功能亢进，白细胞计数不增高。
三、有关检查
1.化验检查 测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便隐血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。
2、内镜检查 为上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24~48h内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。
3.X线钡餐造影检查 目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。
4.选择性动脉造影 适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者。此法安全而有效，多可明确诊断。
5.吞线试验。
四、诊断要点
根据患者有大量呕血、黑便的表现，确诊上消化道出血不难，需作内镜检查进一步明确出血原因。
五、治疗要点
（一）一般抢救措施
需卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸血液进入气管引起窒息。
（二）积极补充血容量
立即开放静脉、取血配血，迅速补充血容量，输液开始宜快，可用生理盐水、林格液、右旋糖酐、706代血浆，必要时及早输入全血，以恢复有效血容量，保持血红蛋白在90-100g／L为佳。肝硬化病人需输新鲜血，库血含氨多易诱发肝性脑病。
（三）止血措施
1.药物治疗
（1）胃内灌注冰水去甲肾上腺素：适用胃、十二指肠出血。
（2）垂体后叶素（即血管加压素）：适用食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害也有止血作用。冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压孕妇禁用。
（3）西咪替丁（甲氰咪呱）：静脉滴注400mg每6～8h一次，也可用雷尼替丁、法莫替丁，以上药物均为H2受体阻断剂；可抑制胃酸分泌。奥美拉唑为质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，上述药物适用于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血。
（4）生长抑素：可减少内脏血流量30％—40％，对上消化道出血止血效果较好，临床多用于食管胃底静脉曲张出血。
2.三腔气囊管压迫止血
适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，且为目前有效止血措施。经鼻腔插入三腔管，进入胃内后使管端气囊充气，然后向外牵拉，以达到压迫胃底曲张静脉。此时再充气位于食管下段气囊，以压迫食管曲张静脉，一般都能获得较好的止血效果。
3.内镜直视下止血。
4.手术治疗。 内科治疗不能止血者，适于手术治疗。
5. 介入治疗
|
