胃十二指肠溃疡的外科治疗
（一）病因病理
溃疡病的病因较复杂，主要致病因素是胃酸分泌过多与胃黏膜屏障受损。幽门螺杆菌致消化性溃疡的原因是感染胃黏膜炎症反应、释放促胃液素的反馈抑制机制发生障碍，并且抑制生长抑素释放，促进胃酸分泌。其他，持续强烈的精神紧张、忧虑、过度脑力劳动都与溃疡发病有一定关系。
本病属于慢性溃疡，多为单发，表现为位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，直径通常小于2cm，可深达肌层，较难愈合。若溃疡向深层侵蚀，可引起出血或穿孔，幽门处较大溃疡愈合后形成瘢痕可导致幽门狭窄。
（二）临床表现
主要为典型的节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡表现为上腹部饥饿痛，进餐后缓解，疼痛性质为烧灼痛或钝痛，且具有周期性发作的特点。体检在脐部偏右上方有压痛。胃溃疡特点为进餐后上腹痛，进餐后疼痛不能缓解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并发症，压痛点常位于剑突与脐间的正中线或略偏左。
（三）辅助检查
X线钡餐检查可在胃十二指肠部位显示一周围光滑、整齐的龛影。胃镜检查可明确溃疡部位，并可经活检作病理及幽门螺杆菌检查。十二指溃疡病人作迷走神经切断术前、术后测定胃酸，对评估迷走神经切断是否完整有帮助。
（四）常见并发症
1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔 活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜发生穿孔后，具有强烈刺激性的胃、十二指肠液及食物进入腹腔，引起化学性腹膜炎；数小时后细菌繁殖逐渐发展为细菌性腹膜炎。
（1）临床表现和诊断：可因饮食过量，精神过度紧张或劳累等因素诱发。表现为突然的持续性上腹刀割样剧痛，很快扩散至全腹，常伴有恶心、呕吐，面色苍白，出冷汗，四肢湿冷。检查：腹式呼吸减弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌紧张呈“板样”强直，肝浊音界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。全身可出现发热、脉快，甚至肠麻痹、感染性休克。X线检查多数有膈下游离气体。腹腔穿刺抽出黄色混浊液体。
（2）治疗原则：空腹状态下溃疡穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，可采用非手术治疗。若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应改手术治疗。
2.胃、十二指肠溃疡大出血 溃疡侵蚀基底血管并致破裂出血后，因血容量减少、血压降低、血管破裂处血块形成等原因，出血多能自行停止；部分病例可发生再次出血。
（1）临床表现和诊断：主要症状是突然大量呕血或解柏油样大便，常有头晕、目眩、无力、心悸甚至昏厥。当失血量超过800ml时，可出现出冷汗、脉搏细速、呼吸浅快、血压降低等休克现象。纤维胃镜检查可鉴别出血的原因和部位。实验室检查红细胞、血红蛋白、血细胞比容，若短期内反复测定可见进行性下降。
（2）治疗原则：大多数胃十二指肠溃疡大出血经非手术治疗止血，或行急诊胃镜止血。手术指征为：①严重大出血，短期内出现休克；②经非手术治疗出血不止或暂时止血又复发；③60岁以上的老年病人，血管硬化，难以自止；④不久前曾发生过类似大出血；⑤同时存在溃疡穿孔或幽门梗阻。大多数溃疡出血的病人行胃大部切除术，在病情危急时，可采用贯穿缝扎术止血。
3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门附近的溃疡瘢痕组织使幽门狭窄，必须手术治疗。若幽门括约肌反射性痉挛、幽门炎性水肿引起幽门梗阻者，无须外科手术。
（1）临床表现和诊断：进食后上腹不适、饱胀感及阵发性胃收缩痛，随之出现食欲减退、恶心、嗳气，嗳气带有酸臭味。呕吐是最为突出的症状，常发生在下午或晚间，呕吐物为宿食，呕吐量大，不含胆汁，有腐败酸臭味；呕吐后自觉胃部舒适。腹部检查上腹可见胃型和蠕动波，可闻振水声。梗阻严重者，有营养不良性消瘦、脱水、电解质紊乱和低钾低氯性碱中毒症状。X线钡餐造影检查可见胃扩大，张力减低，排空延迟。胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣。
（2）治疗原则：常用胃大部切除手术解除梗阻，使食物和胃液进入小肠。
（五）外科治疗适应证
内科治疗无效的顽固性溃疡；胃、十二指肠溃疡急性穿孔；胃、十二指肠溃疡大出血；胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡恶变者。
（六）手术方式
1.胃大部切除术 是最常用的方法。切除范围：胃的远侧2／3～3／4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧。胃大部切除术治疗溃疡的依据是：①切除胃窦部，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；②切除大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。
（1）毕Ⅰ式胃大部切除术：胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合。优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，多适用于治疗胃溃疡。
（2）毕Ⅱ式胃大部切除术：适用于各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置。优点是即使胃切除较多，胃空肠吻合也不致张力过大，术后溃疡复发率低。缺点是胃空肠吻合改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕Ⅰ式多
2.迷走神经切断术 治疗溃疡病的原理是：①消除了头相胃酸分泌；②消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，从而阻断了胃相胃酸分泌，术后胃酸分泌量大大下降。手术有三种类型：
（1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右腹腔迷走神经干，使肝、胆、胰、胃和小肠完全失去迷走神经的支配。其缺点是术后可引起腹腔器官功能紊乱，如胃排空延迟、小肠运动减退、出现顽固性腹泻等。
（2）选择性迷走神经切断术：在迷走神经前干分出肝支，后干分出腹腔支后切断迷走神经。此种术式避免了术后发生其他内脏功能的紊乱，但可引起术后胃蠕动的张力减退，需同时加幽门成形术或胃空肠吻合术。
（3）高选择性迷走神经切断术：仅切断前、后迷走神经分布至胃底、体的分支，保留肝支、腹腔支及分布至胃窦的“鸦爪”。该手术在消除头相胃酸分泌的同时，不会引起胃潴留，不需附加引流手术，保留了幽门括约肌的功能，减少了胆汁反流和倾倒综合征发生的机会。由于迷走神经的解剖变异、手术操作困难和术后复发率高是该手术的主要问题 [本文共有 2 页，当前是第 1 页] <<上一页 下一页>>
